Beyin tümörlerinin sınıflandırılması, tümör genetiği ve moleküler yapısı ile ilgili bilgi birikimimiz arttıkça değişmektedir. Bu nedenle, özellikle son on yılda ‘düşük dereceli beyin tümörü – düşük dereceli glial tümör’ tanısı bir hayli karmaşık hale gelmiştir.
2000’li yıllardan önce beyin tümörlerinin tanısı ışık mikroskobu altındaki görünümlerine dayanarak yapılırdı. Düşük dereceli beyin tümörlerinin (glioma) en sık iki alt tipi astrositomalar ve oligodenrogliomalar olarak sınıflandırılırdı. Yine ışık mikroskobu alındaki davranışları göz önünde bulundurularak bu tümörler evre 1’den 4’e kadar derecelendirilmektedir. Bu derecelendirme sisteminde evre 1 ve evre 2 tümörler düşük dereceli beyin tümörleri olarak nitelendirilmektedir.
2016 yılında, Dünya Sağlık Örgütü, beyin tümörlerinin sınıflandırmasında köklü bir değişikliğe gitmiştir. Bu tarihten itibaren beyin tümörlerini sadece ışık mikroskobu altındaki görüntüsüne dayanarak değil, moleküler ve genetik yapılarını da göz önünde bulundurarak daha detaylı bir şekilde sınıflandırmaya başladık. Bu sınıflamada iki çok önemli genetik unsur vardır. Bunlardan bir tanesi ‘1p/19q delesyonu’ olarak isimlendirilen kromozom anomalisidir. Bir diğeri ise ‘izositrat dehidrogenaz (IDH)) isimli enzimde mutasyon olup olmamasıdır. Bir tümörde 1p/19q delesyonu ve/veya IDH mutasyonu olması tümörün davranışının daha iyi ve hastanın yaşam süresinin daha uzun olacağının göstergesidir. Bu genetik değişiklikleri taşıyan ve taşımayan tümörler mikroskop altında benzer görünmelerine rağmen, davranış şekilleri birbirinden son derece farklıdır.
Bulgular
Düşük dereceli beyin tümörleri, beyin dokusunun dışına yayılmazlar, ancak beyin dokusu içinde yerleştikleri yerde yerel olarak büyürler ve bulgulara neden olurlar. Bu tümörler beynin beyaz cevherinde, beyin bölümleri arasında bağlantıları bozarak ya da beyin üzerine bası oluşturarak bulgulara neden olurlar. Beyin, kafatasının içinde yerleştiğinden, beyin dokusu içinde yer kaplayan bir tümör olduğunda, kafa içi basıncı artar. Bu nedenle küçük boyutlarda dahi olsa, özellikle kritik beyin bölgelerinde yerleşmiş tümörler ciddi bulgulara neden olabilir.
Birçok hastada ilk bulgu nöbettir (sara krizi, epilepsi). Nöbet, beynin elektriksel aktivitesindeki bozulmalar ve anormal elektriksel aktiviteden kaynaklanır. Nöbet, bilinç kaybı, düşme atakları, kasılmalar veya bir uzuvda titremeler şeklinde olabilir. Bu nöbetler ilaçlar ile kontrol altına alınabilir.
Nöbet dışında diğer önemli bulgular, baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bozuklukları, kuvvet ya da his kayıpları, konsantrasyon bozuklukları, kişilik değişikleri ve düşünce keskinliğinin azalmasıdır. Tümör tarafından etkilenen beyin bölgesinin fonksiyonları, bulgu ve belirtilerin ne olacağını belirler.
Tanı testleri
Yukarıda anlatılan bulguların hemen tamamı tümör dışı sebeplerden de (enfeksiyon, hormon bozuklukları, diğer nörolojik hastalıklar gibi) olabilir. Bulgular göz önünde bulundurularak hekiminiz gerekli görüntüleme yöntemlerine başvurarak beyin tümörü tanısına ulaşmaya çalışacaktır.
Görüntüleme yöntemleri – Hekiminiz beyin tümöründen şüphelendiğinde görüntüme yöntemlerine başvuracaktır. Beyin tümörü tanısı için sıklıkla manyetik rezonans görüntüleme (MR) ya da bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) kullanılmaktadır. MR yönteminde beyni görüntülemek için manyetik alan kullanılır, radyasyon içermez. BT’de ise x-ışınları kullanılır ve radyasyon içerir. Her iki yöntemle de beynin detaylı görüntülenmesi sağlanabilmekteyken, MR çok daha detaylı görüntü verir ve beyin tümörünü tespit etmekte altın standart yöntemdir. Görüntüleme yöntemleri beyin tümörlerini göstermekte yeterli iken, bu tümörlerin alt tiplerini ve kesin tümör tanısını koyabilmek için doku örneğine, biyopsiye ihtiyaç vardır.
Biyopsi – Gerekli tedavinin planlanabilmesi için, tümörün doku tanısına yani biyopsiye ihtiyaç durulur. Doku örneği ameliyat esnasında tümörün tamamı çıkartılırken de alınabileceği gibi, kimi zaman küçük bir giriş yolundan, tümör dokusundan parça almakla da yapılabilir. Alınan örnek, mikroskop altında incelenerek, gerekli genetik ve moleküler testlere tabi tutularak tümörün tanısı ve sınıflandırması yapılacaktır.
Tedavi
Düşük dereceli beyin tümörlerinin tedavisinde bulguları ortadan kaldırmak ve tümörü tamamen almak ya da tümör miktarını azaltmak hedeflenir. Yapılacak olan tedavinin fayda ve zararı iyi değerlendirilip, hastaya özel en iyi tedavi seçeneği bulunmalıdır.
Bulguların kontrol altına alınması – Nöbet, beyin ödemi ve beyin omurilik sıvısının dolaşımının tıkanması (hidrosefali) ciddi bulgulara neden olabilir. Tüm bu sebeplerin tedavi şekilleri birbirinden farklıdır:
- Düşük dereceli beyin tümörlerine bağlı gelişen nöbetlerin kontrol altına alınması için nöbet ilaçları (antiepileptik ilaçlar) başlanır. Ancak, düşük dereceli beyin tümörlerine bağlı olarak gelişen nöbetlerin kontrol altına alınması zordur. Nöbet kontrolü ilaçlar ile sağlanamadığı durumlarda tümörün cerrahi çıkarımı söz konusu olur.
- Beyin tümörlerine bağlı gelişen beyin ödeminin tedavisinde kortikosteroid (kortizon) içeren ilaçlar kullanılır. Bu amaçla en sık kullanılan kortikosteroid ilaç deksametazondur (Dekort, Kordexa). Özellikle ameliyat yapılacak döneme kadar olan bekleme süresinde beyin ödemini azaltmak için kullanılır. Eğer tedavi gecikecek ise, uzun süreli kullanımı söz konusu olabilir. Özellikle tanının ilerleyen yıllarında, tümör nüks ettiğinde, beyin ödemi kontrol edilemez bir hal aldığında kullanılabilir.
Ancak uzun süreli kullanımı ciddi yan etkilere neden olabilmektedir (mide-barsak ülserleri ve kanamaları, kişilik ve davranış değişiklikleri, ciltte incelme, kemik erimesi, kan şekerinde yükselme gibi). Bu yan etkilerden sakınmak için, deksametazon dozu ödemi azaltan en düşük etkin doz seviyesinde kullanılmalıdır.
- Hidrosefali gelişmesi halinde, beyin omurilik sıvısını başka boşluklara (karın boşluğu gibi) yönlendirecek şant ameliyatları gündeme gelebilir.
Tedavi
Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve bunların birlikte planlandığı tedavi seçenekleri mevcuttur.
Cerrahi – Cerrahinin amacı normal beyin dokusuna herhangi bir hasar vermeden, olabildiğince fazla tümör dokusu çıkartmaktır. Pilositik astrositom gibi evre-1 tümörlerde tek başına cerrahi ile tam çıkarım tedavim edici olmaktadır, ancak evre-2 tümörlerde cerrahi tam anlamıyla tedavi edici değildir.
Düşük dereceli beyin tümörleri normal beyin dokusunun içinde büyürler, normal doku ile sınırlarını ayırmak hemen hemen imkânsızdır. Bu nedenle ameliyat esnasında tümörün tamamının çıkartılmaması veya istenmeden normal beyin dokusunun çıkartılması gibi durumlar söz konusu olabilir. Bunun yanında radikal cerrahiler, düşük dereceli beyin tümörleri tedavisinde iyileştirici olmaktadır.
Birçok düşük dereceli beyin tümörün öncelikli ve önerilen tedavi imkânlar nispetinde çıkartılabilecek en fazla miktarda tümörü çıkartmaktır. Yapılan klinik çalışmalarda ameliyat edilen ve en fazla miktarda tümör çıkartılan hastaların yaşam sürelerinin daha uzun olduğu, tümörün daha saldırgan üst evrelere (evre-3 ve 4) yükselme olasılığının azaldığı bildirilmektedir.
Bazı nadir durumlarda, tümör küçük boyutlarda ve bulguya sebep olmuyor ise takip edilebilir. Tümörün büyümesi ya da yeni klinik bulgulara neden olması halinde tedavi planlanabilir.
Cerrah ve hasta beraberce hastalığın doğal seyrinin olası riskleri ile ameliyatın olası risk ve faydalarını tartışarak ortak paydada buluşarak tedaviyi planlamalıdırlar.
Tümörün fonksiyonel beyin bölgelerinde yerleşmiş olması durumunda kısmi tümör çıkarımı ya da sadece biyopsi yapılması söz konusu olur. Fonksiyonel beyin bölgelerinde yerleşmiş olan beyin tümörlerinin cerrahi sonuçları, sessiz (fonksiyonel olmayan) beyin bölgelerinde yerleşmiş olan beyin tümörlerinin cerrahi sonuçlarından daha kötüdür.
Kafa içi basıncının arttığı, ciddi bulguların ortaya çıktığı, tümör içine kanama meydana geldiği ve kontrol altına alınamayan nöbetler olduğu durumlarda cerrahi kaçınılmazdır ve aciliyet teşkil edebilir.
Radyoterapi (ışın tedavisi) – Radyoterapi, beynin tümör tarafından işgal edilmiş bölgesine yüksek enerjili x-ışını (radyasyon) verilmesi işlemidir. Radyoterapi, genellikle bölünmüş dozlarda birkaç haftalık sürede verilir. Verilecek ışın dozu, en fazla miktarda tümör hücresini yok ederken, normal beyin dokusuna en az miktarda zarar verecek şekilde hesaplanır.
- Radyoterapi ameliyat sonrası tamamen çıkartılamayan tümöre yönelik verilebilir. Cerrahi sonrası vakit kaybetmeden başlanan radyoterapinin etkinliği kesin kanıta dayanmamaktadır. Bu nedenle çoğu hastada ameliyattan sonra radyoterapi daha geç bir tarihe ötelenir.
- Beynin cerrahi olarak ulaşılamayacak kadar zor ve hayati bir bölgesinde yerleşmiş tümörlerde ameliyat yerine radyoterapi tercih edilebilir.
- Ameliyat sonrasında radyoterapi tümörün nüks ettiği ya da daha kötü bir evreye dönüştüğü zamana saklanabilir. Ancak daha önceden ışınlanmış beyin bölgesine radyasyon verilemeyebilir.
Radyasyon ile ilgi en büyük problem tedavi-ilişkili yan etkilerdir. Tümör hücreleri radyasyona normal beyin hücrelerinden daha duyarlı olsa da, ışın tedavisi tümör hücrelerinin yanında normal beyin hücrelerini de öldürür. Radyasyon komşu beyin dokusuna zarar vermeden tüm tümör hücrelerini öldüremeyeceğin bu yan etkiler ortaya çıkar.
En sık görülen yan etki zeka keskinliğinde azalma, düşünme yeteneğinde yavaşlama ve konsantrasyon bozukluğudur. Bu bulgular ışınlanan alanın büyüklüğü ile orantılı olup radyoterapiden sonra zaman geçtikçe kötüleşmektedir. Ancak bu bilişsel bozulmanın nedeninin radyoterapiye mi yoksa tümörün kendisine mi bağlı olduğunu bilmek zordur.
Kemoterapi (ilaç tedavisi) – Tümör hücrelerin büyümesini yavaşlatan ve durduran ilaç tedavilerine kemoterapi denir. Hızlı bölünen kanser hücreleri üzerinde daha fazla etki gösterir. Birçok normal hücremiz yavaş bölündüğü ya da bölünmediği için kemoterapiden az etkilenir ya da etkilenmez. Bunun istinası hızlı bölünen saç, kemik iliği ve mide-barsak hücreleridir. Bu hücreler üzerine kemoterapinin olumsuz etkisi yan etkileri ortaya çıkartmaktadır.
Bazı düşük dereceli glial tümörlerin tedavisinde kemoterapi radyoterapi ile birlikte verilir. Nadir durumlarda ise, tümör nükslerinde verilebilir. Kemoterapi tamamen tedavi edici olmayıp hastanın yaşam süresini uzatmak amaçlıdır. Özellikle oligodendroglioma (bir çeşit düşük dereceli beyin tümörü) gibi 1p/19q kromozom mutasyonu olan hastalarda kemoterapinin etkinliği en fazladır.
Düşük dereceli beyin tümörlerinde nüks
İlk başlanan tedavinin şeklinden ve başarısından bağımsız olarak, düşük dereceli beyin tümörleri nüks etme (tekrar üreme) eğilimindedir. Nüks etme süresi bu tür tümörlerde uzun zaman alır, genellikle de ortalama 10 yıl kadar sürebilir. Ancak, bu tümörlerin nüksleri daha yüksek evreli kötü huylu alt türlerine doğru olma eğilimindedir.
Tümörün nüks ettiği ve daha kötü huylu türlere evrildiği dönemde tedavi seçenekleri sınırlıdır. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri kısıtlı da olsa denenebilir.